Kategori: Magazin

Mardin’de düzenlenen metabolik aciller toplantısında, çocuk metabolizması alanında çalışan 40’a yakın bilim adamı ve hekim bir araya geldi. Sempozyuma, Mardin ve çevre illerden yüzü aşkın çocuk hekimi ve ilgili alanlarda çalışmalar yapan araştırmacılar katıldı.

Mardin Artuklu Üniversitesi Tıp Fakültesi Öğretim Üyelerinin katılımıyla gerçekleştirilen sempozyumda, çocuklarda metabolik hastalıkların tanısı, tedavisi ve takibiyle ilgili güncel gelişmeler ve yeni bilgiler somut vakalar eşliğinde ele alındı.

Mardin Artuklu Üniversitesi Öğretim Üyesi ve Çocuk ve Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Mehmet Nuri Özbek, sempozyumda oturum başkanlığı yaptı.

Çocuk Hastalıklarında Erken Tanı Hayat Kurtarıyor

Dünya genelinde toplam 350 milyon, Türkiye’de ise 5 milyondan fazla, çoğunluğu çocuk olan hastanın çeşitli metabolik ve nadir hastalık tanıları ile takip edildiğini belirten Mardin Artuklu Üniversitesi Öğretim Üyesi Prof. Dr. Mehmet Nuri Özbek, bu hastalıklarda en önemli hususun erken tanı olduğunu kaydetti.

Bu hastalıklarda geç teşhis durumunda oluşan hasarların kalıcı ve hastaların hayatının kaybına veya ağır engelli bireyler olmalarına yol açtığını söyleyen Özbek, bütün şehir merkezlerinde, nadir ve doğumsal metabolik hastalıkların tanısı ve tedavisi için uygun bir ekibin ve teknik donanımın kurulmasının hayati bir önem taşıdığını sözlerine ekledi.

Genellikle metabolizmanın yapım, yıkım veya taşınma aşamaları ile ilgili kusurları sonucunda bu hastalıkların oluştuğunu ifade eden Özbek, genetik temelli olan bu hastalıkların çoğunlukla hayatın ilk yıllarında çok erken dönemlerde belirti vermeye başladığını, bazı hastalıkların ise belirti verdiğinde geri dönüşümsüz hasarlara yol açtığını, bu sebeple yeni doğan tarama programları ve doğumdan sonra topuk kanı aldırmanın çok önemli olduğunun altını çizerek sözlerine son verdi.

Sempozyum çekilen hatıra fotoğrafıyla sona erdi. (İLKHA)

Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Uzmanı Sema Aydemir, konuyla ilgili şu bilgileri verdi:

En çok boyun omurları etkileniyor ve fıtık oluşuyor

“Omurga tüm vücudumuzu taşır ve dik durmamızı sağlar. Aynı zamanda oynak ve esnek bir yapıya da sahiptir. Bu sayede dayanıklılığı artar. Omurgamız ortalarından omuriliğin geçtiği ve omur (vertebra) denilen 33 kemikten oluşur. Kuvvetli bağ dokusundan oluşan disk içinde omurlardaki baskıyı azaltacak kıkırdak dokusu vardır.

Travmalar, zorlamalar, kazalar veya yaşlandıkça diskin merkezi su içeriğini kaybetmesi, diskin yastıklama görevini eskisi kadar iyi yapamaz duruma getirir. Bu durumda boyun fıtığı ortaya çıkar. Diskin merkezi dış tabakadaki bir yırtıktan çıkarak sinirlerin ve omuriliğin yer aldığı boşluğa taşar ve boyun fıtığı meydana gelir.

Genellikle boyun fıtıkları vücudunu çok kullanan 20-40 yaş arası kişilerde görülür. Bunun yanı sıra;

• Ağır yük kaldırma,
• İtme hareketinin çok sık yapılması,
• Ters bir hareket yapma,
• Uzun süre masa başı işte çalışma,
• Uzun saatler bilgisayar başında oturma,
• Cep telefonunu uzun süre kullanma
• Travma,
• Trafik kazası geçirme,
• Anne/babada boyun fıtığı olması durumunda bağ dokusunda yırtılmalar görülebilir.

Boyundan başlayarak yayılan ağrılara dikkat

Boyun fıtığının temel belirtisi boyun ağrılarıdır. Fıtığa bağlı olarak yaşanan ağrılar genellikle sırta, kürek kemiğine, başın arka tarafına ve parmak uçlarına vurur. Aynı zamanda bu bölgelerde uyuşukluk ve güç kaybı da gözlemlenebilir.

Özellikle şu belirtilere dikkat edin

• El becerilerinde azalma,
• Duyu kaybı,
• Elektriklenme,
• Kol ve el kaslarında güç kaybı,
• Sırt, omuz ve kollarda ağrı,
• Reflekslerde zayıflama,
• Kol ve parmaklarda karıncalanma,
• Kolda incelme,
• Kas spazmı,
• Kulak çınlaması,
• Baş dönmesi,
• Yürüme güçlüğü,
• Dengesizlik,
• İleri seviyede idrar ve dışkı tutamama, yürümede zorluk görülebilir.

Görüntüleme ile tanı ve takiben tedavi uygulanır

En hızlı, kolay ve kesin teşhis için röntgen filmi, MR ve Bilgisayarlı Tomografi (CT) yöntemleri tercih edilmektedir. Röntgen filmleri omurga yıpranıp bozuldukça ortaya çıkan kemik çıkıntıları ve disk aralıklarındaki daralmayı gösterebilir ancak diskin fıtıklaşmasını ya da omurilikten çıkan sinirleri gösteremez. Bu noktada en sağlıklı bilgi MR ile alınır. Tüm bunlara ek olarak elektrotanısal test çalışmaları yapılarak bir bel fıtığı sonucu oluşabilecek sinir hasarının bulguları aranabilir.

Tedavideki ilk adım hastanın eğitilmesidir. Hastaya doğru duruş ve oturma pozisyonu öğretilir. Ağır yükler taşımaktan kaçınmak gereklidir. Hastalar tedavi süresince lokal ısı tedavisinden büyük yarar elde eder. İlaç tedavisi olarak ağrı kesiciler ve kas gevşeticiler kullanılır. Seanslar halinde fizik tedavi uygulanır. Eğer hastanın fıtığı tedaviye cevap vermiyorsa bu noktada cerrahi yöntemlere başvurulur.” (İLKHA) 

Uzmanlara göre gıda alerjisi olan çocuklarda anafilaksi durumları hayati tehlike içeren sağlık sorunlarının başında geliyor. Çocukların vakitlerinin neredeyse tamamını geçirdikleri okullarda astım, besin alerjisi ve anafilaksi durumlarının yaşanmasına karşı çeşitli önlemler alınması gerekiyor.

Okul çağındaki çocukları bekleyen tehlikelerin başında besin alerjisi ve ölümcül tehlike taşıyan anafilaksi durumu geliyor. Kuruyemişler, süt ve süt ürünleri besin alerjilerine yol açan en temel gıdalar olarak öne çıkıyor.

Okuldaki öğretmenlerin ve çalışanların çocuklardaki besin alerjisi durumundan haberdar olmaması ve anafilaksi durumlarında acil tedavi ilaçlarının bulunmaması, hayati tehlikenin ortaya çıkma ihtimalini arttırıyor.

Çocuk Alerji ve Göğüs Hastalıkları Uzmanı, Alerji Astım Derneği Başkanı Prof. Dr. Ahmet Akçay, alınacak tedbirler ve okullardaki fiziksel şartların alerjik çocuğa göre düzenlenmesi sayesinde astım ve besin alerjisine sahip çocuklar için hayat kurtarıcı çözüm yollarının bulunabileceğini belirtti. Alerji Profesörü Ahmet Akçay, okullarda astımlı ve gıda alerjisi olan çocuklara yönelik yapılması gereken düzenlemelerle ilgili bilgilendirmelerde bulundu. 

Okullarda besin alerjisi tehlikesi!

Akçay, “Besin alerjisinin olduğu durumlarda, alerjenlerin ortaya çıkmaması için korunma tedbirleri kantin ve yemekhane çalışanları başta olmak üzere tüm okul görevlilerine anlatılmalıdır. Çocuğun alerjisi bulunduğu alerjen maddeyle temas eden eşyalar temizlenmeli ve gizli alerjenlerle alakalı gerekli bilgilendirmeler okul yönetimi tarafından sağlanmalıdır.” ifadelerini kullandı.

İlk alerji ya da anafilaksi atakları okulda yaşanabilir!

Akçay, besin alerjisi olan çocukların ilk anafilaksi ya da alerji ataklarını okulda yaşayabileceği ihtimalinin çok yüksek olduğunu belirterek, “Bu sebeple anafilaksi ya da besin alerjisi belirtilerinin okul görevlileri tarafından erken tedavisinin yapılması için adrenalin oto-enjektör kullanımının bilinmesi çok önemlidir. Okullarda verilecek eğitimler ve hazırlanan broşürlerle hangi besinlerin gizli alerjen içerdiği konusunda bilgilendirme yapılmalıdır. Alerjen içeren besinin çok az miktarının hatta tozunun bile alerjik atakları tetikleyebileceği bilinmeli, bu doğrultuda önlemler alınmalıdır.” diye konuştu.

Astım devamsızlığa neden oluyor!

Prof. Dr. Ahmet Akçay, “Astım, çocukların sosyal, fiziksel ve ruhsal açıdan gelişimlerini olumsuz yönde etkileyen bir hastalıktır. Yaşam kalitesinin düşmesine neden olmasının yanında dikkat eksikliğine yol açar. Okul çağındaki çocuklarda sıklıkla görülen astım, çocukluk döneminde hastane yatışlarına neden olabilen kronik bir rahatsızlıktır. Hastaneye yatış gerektirmeyen astım atakları çoğu zaman evde tedavi ve bolca dinlenme gerektirir. Buna bağlı olarak astım hastalığı çocuklarda okul günü kaybetme riskini arttırmaktadır.” değerlendirmesinde bulundu.

Akçay, astım hastalığının doğru yönetimi sayesinde; astım kontrolünün sağlanmasının, günlük yaşam aktivitelerinin sağlıklı bir biçimde sürdürülebilmesinin ve ilaçlara bağlı yan etkilerin önlenmesinin mümkün olduğunu belirtti.

Alınabilecek önlemler

Prof. Dr. Akçay, besin alerjisi ve astımlı çocuklara okullarda güvenli ve sağlıklı bir ortamın oluşturulması için şu önlemlerin sağlanması gerektiğini belirtti:

“Öğretmenler ve diğer tüm okul çalışanları düzenli olarak astım ve alerjik hastalıklar hakkında bilgilendirilmelidir.

Besin alerjisi veya astımlı çocuğun hastalık durumu okul yönetim ve yemekhane çalışanlarına bildirilmelidir.

Okul yönetimi alerjik hastalığı bulunan çocuk hakkında hastalığının tanısını, gerekli tedavisini ve tetikleyicilerini bilmelidir.

Alerjik hastalıklara dair rahatlatıcı ve acil durum ilaçlarının ulaşılabilir ve hali hazırda olması sağlanmalıdır. 

Astım hastaları için çevresel alerjen kontrolü sağlanarak, iç ve dış hava kalitesinin yükseltilmesi önemlidir.” (İLKHA)

Tüm dünyada ve ülkemizde insan ömrünün uzamasıyla beraber görülme sıklığı artan Alzheimer hastalığı hakkında toplumsal farkındalığı artırma, tedavi ve bakım olanaklarının geliştirilmesi ve yaygınlaştırılması amacıyla  21 Eylül Dünya Alzheimer Günü olarak kabul ediliyor. 

Nöroloji Uzmanı Prof. Dr. Oğuz Tanrıdağ, hastalığın teşhisi ve önlenmesi konusunda alınabilecek tedbirlere ilişkin değerlendirmede bulundu.

Alzheimer, Demans demek değildir

 Alzheimer hastalığının bir bunama (Demans) hastalığı olduğunu ifade eden Prof. Dr. Oğuz Tanrıdağ, “Demans; genel olarak beynin zihinsel ve davranışsal işlevlerinin bozulmasıyla ortaya çıkan bir sonuçtur. Alzheimer eşittir Demans demek değildir. Çünkü demansla sonuçlanan ya da seyri sırasında demans ortaya çıkan birçok hastalık ve neden vardır. Alzheimer hastalığı bunlardan sadece biridir. Yani her Alzheimer hastası Demans hastasıdır ama her Demans hastası Alzheimer hastası değildir. Beyni etkileyen hastalık ya da durumun ne olduğuna ve beyni nasıl etkilediğine bağlı olarak demans çeşitlenir. Bu çeşitlenmeyi anlayabilmekte beyin bölgeleri ve işlevleri arasındaki ilişkiye dair temel bilgiler önemlidir.” diye konuştu.

Erken tanı Alzheimer’da çok önemli

Alzheimer hastalığıyla ilgili olarak gelinen noktada en önemli kavramın erken tanı olduğunu vurgulayan Tanrıdağ, “Erken tanı, hastalığın ilerleme hızının sınırlı olduğu evrenin tespiti anlamına geldiğinden bu evrede başlanan tedavinin etkinliği daha fazladır. Diğer yandan, Alzheimer’da erken tanı imkanları vardır. Bu imkan çok yönlü beyin taramaları, beyin suyu ve kan analizleri yaptırma yoluyla kullanılabilir.” dedi. 

Beyin check-up Alzheimer’ın erken teşhisini sağlıyor 

Beyin check-up’ın özellikle Alzheimer hastalığının erken tanı ve tedavisi için önemli olduğunun altını çizen Tanrıdağ, “Sinsi başlayan ve ciddi hafıza kayıplarına yol açan Alzheimer, beyin check up’ı ile erken belirtiler verdiği dönemde anlaşılabilir. Erken dönemde tedavi uygulanmaya başlanır.” dedi. 

Bu unutkanlıklar Alzheimer habercisi olabilir! 

Nöroloji Uzmanı Prof. Dr. Oğuz Tanrıdağ, Alzheimer hastalığına yol açabilen ve 1 kez bile yaşanması durumunda dikkat edilmesi gereken unutkanlıkları şöyle sıraladı:

50 yıldan beri sahip olunan ve son yıllarda içinde yaşanmayan ev ya da evlerin var oldukları veya nerede oldukları unutuluyorsa, 

5 – 6 kadar, çok fazla sayıda olmayan torunların adları ve yaşları karıştırılıyorsa,

Gündelik olarak sık kullanılan eşyaların yerleri hatırlanmakta zorluk çekiliyorsa,

15 – 20 yıl önce ölmüş bir Cumhurbaşkanı şimdiki ile karıştırılıyorsa,

Daha önceden iyi tanınan ve ölmüş oldukları da bilinen insanlardan yaşıyormuş gibi söz ediliyorsa,

Bu sayılanlar söylendiğinde unutulduğu kabul edilmiyorsa bu belirtiler Alzheimer için önemli işaretlerdir.

Alzheimer’dan değil, geç kalmaktan korkulmalı

Alzheimer’a karşı tavsiyeleri anlatırken beyin ve moral güçlendirici etkenlerden bahsetmenin daha gerçekçi olacağını belirten Tanrıdağ, “Alzheimer, beyinde ne zaman başladığı belli olmayan, aynı zamanda beyni zayıf düşüren ve depresyonla da bağlantısı olan bir hastalık. Bu bağlamda hastalığın ne zaman ortaya çıkacağını beklemek yerine yaşam tarzıyla ilgili bazı öneriler getirmek hem gerçekçi olur hem de toplumun morali üzerinde olumlu etkileri olur.” dedi. 

Erken emekli olmayın, eve kapanmayın!

Prof. Dr. Oğuz Tanrıdag, Alzheimer’a karşı benimsenmesi gereken yaşam tarzı önerilerini şöyle paylaştı:

“Yalnız yaşamayın, eve kapanmayın,

Erken emekli olup kabuğunuza çekilmeyin,

Hep aynı işlerle uğraşmayın, yeni şeyler deneyin,

Yaşınızın insanı olmayın! Statünüzden sıyrılın,

Dünyanın merkezinde oturmaktan vazgeçin,

Mantığınızdan önce sezgilerinize güvenin,

Kontrollü açlık tavsiye ediliyor, bizde oruç bu tavsiyeye karşılık gelebilir.

Alternatif tıbbın hiçbir faydası yok,

Bulmaca çözecekseniz sudokuyu tercih edin,

Nefret duygusundan uzak durun, olumlu düşünün,

Çocukluğunuzun ve gençliğinizin mekanlarına gidin,

Müzik dinleyin, mümkünse şarkı söyleyin,

Sabahları ilk işiniz gazete okumak olmasın,

Televizyondaki haber ve tartışma programlarından mümkün olduğunca uzak durun,

Daha çok belgeselleri, dizileri, müzik ve yemek programlarını izlemeyi tercih edin,

Hastalıkla ilgili efsanelere inanmayın,

Ailenizde Alzheimer gibi herhangi bir bunama hastalığı varsa genetik riskinizi dikkate alın.

65 yaşın üstündeyseniz hiçbir neden görünmese de yıllık beyin Check – Up’ı yaptırın.” (İLKHA)

Bir çocuk üç yaşına geldiğinde söylediklerinin en az yarısı doğru bir şekilde anlaşılıyor olmalı. Uzmanlar, 4 yaşını tamamlamış olan bir çocuğun anadilde yer alan sesleri doğru bir şekilde üretmesi ve konuşmalarının anlaşılabiliyor olması gerektiğini vurgularken konuşma sesi bozukluğunda erken müdahalenin ileri yaşlar için oldukça önemli olduğuna dikkat çekiyor.

Bir üniversitenin Sağlık Bilimleri Fakültesi Dil ve Konuşma Terapisi Bölüm Başkan Yardımcısı Dr. Öğr. Üyesi Özlem Oğuz, çocuk yaşlarda başlayan ve ileri yaşlarda da görülebilen konuşma sesi bozukluklarına yol açan nedenler hakkında değerlendirmelerde bulundu, tavsiyelerini paylaştı.

Zorlanmak öğrenme sürecinin bir parçası

Dil becerilerini öğrenen küçük çocukların kelimeleri doğru şekilde söylemekte biraz zorlanmalarının normal olduğunu belirten Dr. Oğuz, “Bu, öğrenme sürecinin bir parçasıdır ve konuşma becerileri zamanla gelişir. Her yaşta belirli seslerde ve kelimelerde ustalaşırlar. Ancak bazı çocuklarda konuşma esnasında anlaşılırlığa yönelik zorluklar ya da bazı konuşma sesi hataları söz konusu olabiliyor. Bu durum çocukların, beklenen yaşı aşan belirli sesleri ve kelimeleri söylemekte zorlandıkları anlamına geliyor.” dedi.

Bozukluklar yetişkinlikte de devam edebilir

Konuşma sesi bozukluklarının bir çocuğun kendi dilindeki sesleri/ses kalıplarını öğrenme, ifade etme veya kullanma zorluğuna verilmiş olan genel bir tanımlama olduğunu ifade eden Dr. Özlem Oğuz, “Çocukların konuşma üretimindeki hatalar ebeveynler, diğer yetişkinler ve hatta çocuklar tarafından fark edilebilir ve belki de endişeye sebep olabilir. Bu zorluklar, aynı yaş grubundaki çocukların iletişim yetenekleriyle karşılaştırıldığında genellikle açıktır ve çocuklarda gördüğümüz bu zorluklar bozukluğun nedenine ve doğasına bağlı olarak yetişkinlikte de devam edebilir.” diye konuştu.

Yapısal nedenlerden kaynaklanabiliyor

Konuşma sesi bozukluğu olan çocuklarda konuşma üretimine ilişkin performans konusunda sorunlar yaşandığını ve anlaşılırlığın etkilendiğini vurgulayan Oğuz, “Bu tanı, bozukluğun nedenine ve şiddetine bağlı olarak farklı şekilde ortaya çıkabilir. Artikülasyon bozukluğu, fonolojik bozukluk, çocukluk çağı konuşma apraksisi ve dudak damak yarıklığı, işitme engeli, down sendromu, otizm spektrum bozukluğu ve serebral palsi gibi durumların eşlik ettiği konuşma sesi bozukluğu türlerinin olduğunu söyleyebiliriz. Konuşma sesi bozukluğu, yapısal nedenlerden dolayı ya da çocuğun edinmekte olduğu dilin fonolojik kurallarını ‘nedensiz’ olarak öğrenmede gecikmesi kaynaklı ortaya çıkabiliyor.” ifadelerini kullandı.  

Aile öyküsü de etkili olabiliyor

Bazı durumların eşlik etmesi halinde çocukta konuşma sesi bozukluğu şüphesi ve çocuğun tanı alma ihtimalinin arttığını belirten Oğuz, “Ailede herhangi bir dil ve konuşma bozukluğu öyküsü, doğum öncesi-sırası-sonrası koşullar, oral motor yapılarda farklılıklar (dudak damak yarıklığı, dil bağı, dental deviasyonlar, orofasiyal myofonksiyonel bozukluklar), orta kulak iltihabı öyküsü, işitme engeli ve sinirsel patolojiler tanı almada riski artırabilecek durumlar arasında yer alıyor.” dedi.

Duyumlar ile müdahale edilmemeli

Yaygın inanışın aksine ankiloglossi olarak tanımlanan dil bağının her zaman ve kesin olarak konuşma sesi bozukluğuna yol açmadığını vurgulayan  Oğuz, “Bazı durumlarda beslenme, ağız içi hijyen ve konuşma üretiminde sorunlara neden olabiliyor ancak ankiloglossisi olan herkeste sorun görülmesinin mümkün olmadığını söyleyebiliriz. Bir uzman hekimin ve dil-konuşma terapistinin görüşünün ardından ankiloglossiye gerekli müdahale gerçekleştirilebilir. Duyumlar ve uzman olmayan görüşler temel alınarak duruma müdahale edilmemeli. Yanlış müdahale durumunda ses, konuşma ve yutmaya ilişkin çok daha büyük sorunlar ile karşı karşıya kalınabilir.” diye konuştu.

Kritik yaş ‘4’

Dr. Özlem Oğuz, ‘Çocuğun kelimede yer alan bir sesi söylememesi, kelimeye kelimede olmayan bir ses ekleyerek söylemesi, kelimede yer alan sesleri değiştirmesi, farklı bir şekilde üretmesi, sesleri her zaman doğru bir şekilde üretememesi ve anlaşılırlığının düşük olması durumları konuşma sesi bozukluğu tanısını akla getiriyor’ dedi ve sözlerine şöyle devam etti:

“Çocuğun belirli bir yaştan sonra telefon sözcüğü yerine ‘tefon’, kuş yerine ‘tuş’, araba yerine ‘aba’, su yerine ‘şu,’ ya da ‘du’, yılan yerine ‘lılan’, kapı yerine ‘kakı, tapı, papı’, şapka yerine ‘şakba’ gibi üretimler yapıyor olması beklenmedik bir durumdur. Bir çocuk üç yaşına geldiğinde söylediklerinin en az yarısı doğru bir şekilde anlaşılıyor olmalı. 4 yaşını tamamlamış olan bir çocuğun anadilde yer alan sesleri doğru bir şekilde üretmesi ve konuşmalarının aile harici bireyler tarafından da anlaşılabiliyor olması gerekiyor. Konuşma sesi bozukluğu olan bir çocuk, beklenen yaşı geçse bile kelimeleri telaffuz etmek için mücadele etmeye devam edecek ve örnekleri verilmiş olan hatalara benzer hatalar sergileyecektir. Böyle bir durumda değerlendirme için bir dil ve konuşma terapistine gidilmesi öneriliyor. Dil ve konuşma terapisti, konuşma sesi bozukluğu için uygun olan değerlendirme prosedürünü uygulayacak ve ardından yine çocuğa uygun olan terapi yöntemini seçerek müdahale sürecine başlayacaktır.”

Erken müdahale ileri yaşlar için çok önemli

Dil ve konuşma terapilerinde oral-motor egzersizler olarak adlandırılan üfleme, balon şişirme ve dudak hareketleri çalışılmasının yanlış olduğunun ve bu tarz uygulamalarla terapi yaptığını belirten kişilerden uzaklaşılmasının çocuk için gerekli bir adım olduğunun farkında olunması gerektiğini vurgulayan Dr. Özlem Oğuz, “Bu nedenle dil ve konuşma terapisi alınacak olan uzmanın diploma ve eğitim yeterliği muhakkak sorgulanmalı. Konuşma sesi bozukluğunda erken müdahale, ileri yaşlar için oldukça önemli. Okul öncesi dönemde konuşma sesi bozukluğu olan çocukların okul döneminde okuma-yazma öğrenimi sürecinde zorlanabileceği göz önünde bulundurulmalı ve kendiliğinden düzelebileceği ihtimaline tutunulmamalı.” dedi. (İLKHA)